Тип исполнения по способу крепления гидроцилиндра на машине ________________________________________________________
Условия работы ________________________________________________________________________________________________
Годовая и среднемесячная потребность ___________________________________________________________________________
Дополнительные требования ____________________________________________________________________________________
Контакты _______________________________________________________________________________________________________
(организация, представитель заказчика, тел., факс, E-mail)
Подпись ответственного лица: ______________________________
_________________________
(расшифровка подписи)
Дата заполнения: ______________________
Печать организации: